CASO CLINICO N°02

Paciente mujer de 50 años con antecedentes de colecistitis crónica calculosa que ingresa a EMG por presentar hace 1 días dolor en hipocondrio derecho de moderada intensidad tipo punzatil, irradiado a zona escapular derecha asociado a nauseas horas antes de su ingreso presenta 3 episodios de vómitos de contenido  alimenticio de aproximadamente 2 tazas.

Paciente que ingresa caminando con facias de dolor, nauseosa.

Al examen físico:

Piel: palidez ++/ +++

Abdomen: globuloso, distendido, RHA(+), timpanismo difuso, b/d doloroso a la palpación en hipocondrio derecho, masa palpable en HCD,  signo de Murphy (+), blumberg (+).

EXAMENES DE LABORATORIO (INGRESO)
Amilasa:20 U/l	HEMOGRAMA COMPLETO
TGO: 23 U/L	Leu: 22.000 Hb: 8.2 G/dl  Plaquetas: 495. 000  Segmentados: 96 %  Linfocitos: 4
TGP: 20 U/L

EXAMENES DE LABORATORIO DE CONTROL (2 DIAS DESPUES A SU INGRESO)
BT: 0.5	HEMOGRAMA CONTROL
BD: 0.3	Leuc: 11. 400 Hb: 6.1 G/Dl Plaquetas: 337.000 Abastonados: 0% Segmentados: 86% Linfocitos: 9%
BI: 0.2

ECOGRAFIA ABDOMINAL 

T

TOMOGRAFÍA ABDOMINAL

RESOLUCION DE CASO CLINICO

1.       DATOS RELEVANTES:

·         Edad:50 años

·         Dolor en HCD

·         Vómitos

·         Palidez  ++/+++

·         Abdomen doloroso en HCD

·         Signo de Murphy: (+)

·         Signo blumberg: (+)

·         Masa palpable en HCD

2.       PROBLEMA DE SALUD:

·         Síndrome doloroso abdominal: predominio HCD

·         Síndrome emético

·         Síndrome anémico

3.       DIAGNOSTICOS PRINCIPALES:

·         Colecistitis crónica calculosa reagudizada

·         Absceso  vesicular perforado

·         Plastrón vesicular

·         Anemia severa

4.       DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

·         plastrón vesicular

·         Absceso hepático

·         Quiste hepático

·         Coledocolitiasis

·         NM vesicular

5.       TRATAMIENTO:

·         NPO

·         Hidratación

·         CFV

·         BHE

·         Analgésicos

·         Antieméticos: metoclopramida

·         Antibióticos: imipenen

·         Completar exámenes pre quirúrgicos

·         Colecistectomía abierta.

6.       PRONOSTICO:

El pronóstico de los pacientes con absceso abdominal  es de acuerdo al estado en el ingresa el paciente ya que dentro de sus complicaciones tiene riesgo a que sino hay un buen manejo terapeutetico puedan presentar sepsis, en este caso el pronóstico de la paciente es bueno ya que es una paciente que no es adulta mayor, que no presenta comorbilidades  que ingresa y permanece durante su estancia hospitalaria hemodinamicamente estable y con un buen antibiótico de alto espectro, pronostico bueno.

7.       SUSTENTACION DE HIPOTESIS DIAGNOSTICA

Paciente mujer de 50 años de edad con antecedentes de colecistitis crónica actualmente ingresa por cuadro de dolor abdominal  tipo punzatil de moderada intensidad que inicia en hipocondrio derecho y se irradia a zona escapular derecha asociado a  vómitos al examen físico encontramos abdomen globuloso, blando poco depresible, masa palpable y abdomen  doloroso en hipocondrio derecho, signo de Murphy: positivo  por cuadro clínico y el antecedentes que presenta la paciente estamos hablando de una colecistitis crónica calculosa reagudizada.

La colecistitis crónica calculosa es la inflamación de la vesícula biliar que en este caso está producida por cálculos que se encuentra obstruyendo la luz vesicular por lo consiguiente aumenta la presión vesicular llegando a producir un proceso inflamatorio medio de cultivo para que la vesícula sea colonizada por gérmenes y se produzca un proceso infeccioso es decir un absceso a nivel vesicular, como respuesta a esta proceso infeccioso la vesícula se formara un plastrón vesicular es decir una masa que tratara de bloquear el proceso inflamatorio es por eso que al examen físico palpamos una masa en región de hipocondrio derecho todo esto lo vemos reflejado en la tomografía en la cual se visualiza aéreas hipodensas y en el hemograma hay una perdida sanguínea de 2 G/DL en dos días llegando a una anemia severa producto del absceso vesicular que esta presenta. Corroborando con el informe operatorio en el cual se  realizo una colecistectomía abierta y además se le dejo dren laminar se concluyo que estábamos ante una complicación de colecistitis crónica calculosa un absceso vesicular perforado que comunicaba la  placa vesicular con cara anterior del parénquima hepático.

8.       DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

·         Coledocolitiasis: es la presencia de cálculos vesiculares que  migran al colédoco llegando a producir obstrucción del colédoco con impedimento parcial o total del paso normal de bilis desde hígado al duodeno, dando lugar al denominado Síndrome de Ictericia Obstructiva. La mayoría de estos pacientes tienen antecedentes biliares, ya sea de cólicos biliares en reacción a ingestión de alimentos grasos y es característico, en el síndrome obstructivo por cálculos la presencia de dolor abdominal de tipo cólico ubicado en epigastrio o hipocondrio derecho, que precede a la aparición de coluria e ictericia de piel y escleras.

 Posteriormente, puede aparecer hipocolia. Se asocia a estado nauseoso y vómitos rebeldes. Puede prolongarse durante varias horas, y si se alivia con antiespasmódicos tiende a desaparecer precozmente. La ictericia es fluctuante, debido al mecanismo valvular que determina la obstrucción de la vía biliar por él o los cálculos flotantes que se desplazan y eventualmente se impactan.  Dado a esto estaríamos descartando coledocolitiasis ya que nuestra paciente en ningún momento presento cuadro ictérico obstructivo.

PLAN DE TRATAMIENTO

1.       ANTIBIOTICOTERAPIA:

IMIPENEM: El imipenem es un antibiótico beta-lactámico derivado de la tienamicina y es el primer miembro de la familia de los antibióticos carbapenem. El imipenem es principalmente bactericida. Inhibe la tercera y última etapa de la síntesis de la pared celular bacteriana mediante la unión a determinadas proteínas de unión de las penicilinas (PBPs) que se encuentran dentro de la pared celular bacteriana. El imipenem es activo frente una amplia variedad de organismos. Los organismos gram-positivas sensibles a imipenem incluyen Enterococcus faecalis, el grupo A, C, G y estreptococos, Streptococcus pneumoniae, el grupo D enterococos, así como los estafilococos productores o no de penicilinasa, y la Listeria monocytogenes. Además actúa contra los gérmenes gram-negativos, es por eso que se eligió este ATB por ser un antibiótico que amplio espectro. 

2.       COLECISTECTOMIA ABIERTA

PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS EN EMG - CIRUGÍA 

Drenaje de Absceso en zona lumbar. 

Paciente de 60 años de edad con un tiempo de enfermedad de 2 meses.

Mesa de mallo con 

Materiales para Sutura

Sutura en paciente mujer de 53 años que ingresa con herida cortante en dedo indice de mano izquierda. 

Curación y debridacion de tejido necrotico en paciente varón de 55 años con pie diabeto.

Cura quirúrgica de pie diabetico 

T.E: 15 dias.

Se visualiza área de necrosis en primer dedo de pie izquierdo.