CASO CLINICO N°02

Paciente mujer de 50 años con antecedentes de colecistitis crónica calculosa que ingresa a EMG por presentar hace 1 días dolor en hipocondrio derecho de moderada intensidad tipo punzatil, irradiado a zona escapular derecha asociado a nauseas horas antes de su ingreso presenta 3 episodios de vómitos de contenido  alimenticio de aproximadamente 2 tazas.

Paciente que ingresa caminando con facias de dolor, nauseosa.

Al examen físico:

Piel: palidez ++/ +++

Abdomen: globuloso, distendido, RHA(+), timpanismo difuso, b/d doloroso a la palpación en hipocondrio derecho, masa palpable en HCD,  signo de Murphy (+), blumberg (+).

EXAMENES DE LABORATORIO (INGRESO)
Amilasa:20 U/l	HEMOGRAMA COMPLETO
TGO: 23 U/L	Leu: 22.000 Hb: 8.2 G/dl  Plaquetas: 495. 000  Segmentados: 96 %  Linfocitos: 4
TGP: 20 U/L

EXAMENES DE LABORATORIO DE CONTROL (2 DIAS DESPUES A SU INGRESO)
BT: 0.5	HEMOGRAMA CONTROL
BD: 0.3	Leuc: 11. 400 Hb: 6.1 G/Dl Plaquetas: 337.000 Abastonados: 0% Segmentados: 86% Linfocitos: 9%
BI: 0.2

ECOGRAFIA ABDOMINAL 

T

TOMOGRAFÍA ABDOMINAL

RESOLUCION DE CASO CLINICO

1.       DATOS RELEVANTES:

·         Edad:50 años

·         Dolor en HCD

·         Vómitos

·         Palidez  ++/+++

·         Abdomen doloroso en HCD

·         Signo de Murphy: (+)

·         Signo blumberg: (+)

·         Masa palpable en HCD

2.       PROBLEMA DE SALUD:

·         Síndrome doloroso abdominal: predominio HCD

·         Síndrome emético

·         Síndrome anémico

3.       DIAGNOSTICOS PRINCIPALES:

·         Colecistitis crónica calculosa reagudizada

·         Absceso  vesicular perforado

·         Plastrón vesicular

·         Anemia severa

4.       DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

·         plastrón vesicular

·         Absceso hepático

·         Quiste hepático

·         Coledocolitiasis

·         NM vesicular

5.       TRATAMIENTO:

·         NPO

·         Hidratación

·         CFV

·         BHE

·         Analgésicos

·         Antieméticos: metoclopramida

·         Antibióticos: imipenen

·         Completar exámenes pre quirúrgicos

·         Colecistectomía abierta.

6.       PRONOSTICO:

El pronóstico de los pacientes con absceso abdominal  es de acuerdo al estado en el ingresa el paciente ya que dentro de sus complicaciones tiene riesgo a que sino hay un buen manejo terapeutetico puedan presentar sepsis, en este caso el pronóstico de la paciente es bueno ya que es una paciente que no es adulta mayor, que no presenta comorbilidades  que ingresa y permanece durante su estancia hospitalaria hemodinamicamente estable y con un buen antibiótico de alto espectro, pronostico bueno.

7.       SUSTENTACION DE HIPOTESIS DIAGNOSTICA

Paciente mujer de 50 años de edad con antecedentes de colecistitis crónica actualmente ingresa por cuadro de dolor abdominal  tipo punzatil de moderada intensidad que inicia en hipocondrio derecho y se irradia a zona escapular derecha asociado a  vómitos al examen físico encontramos abdomen globuloso, blando poco depresible, masa palpable y abdomen  doloroso en hipocondrio derecho, signo de Murphy: positivo  por cuadro clínico y el antecedentes que presenta la paciente estamos hablando de una colecistitis crónica calculosa reagudizada.

La colecistitis crónica calculosa es la inflamación de la vesícula biliar que en este caso está producida por cálculos que se encuentra obstruyendo la luz vesicular por lo consiguiente aumenta la presión vesicular llegando a producir un proceso inflamatorio medio de cultivo para que la vesícula sea colonizada por gérmenes y se produzca un proceso infeccioso es decir un absceso a nivel vesicular, como respuesta a esta proceso infeccioso la vesícula se formara un plastrón vesicular es decir una masa que tratara de bloquear el proceso inflamatorio es por eso que al examen físico palpamos una masa en región de hipocondrio derecho todo esto lo vemos reflejado en la tomografía en la cual se visualiza aéreas hipodensas y en el hemograma hay una perdida sanguínea de 2 G/DL en dos días llegando a una anemia severa producto del absceso vesicular que esta presenta. Corroborando con el informe operatorio en el cual se  realizo una colecistectomía abierta y además se le dejo dren laminar se concluyo que estábamos ante una complicación de colecistitis crónica calculosa un absceso vesicular perforado que comunicaba la  placa vesicular con cara anterior del parénquima hepático.

8.       DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

·         Coledocolitiasis: es la presencia de cálculos vesiculares que  migran al colédoco llegando a producir obstrucción del colédoco con impedimento parcial o total del paso normal de bilis desde hígado al duodeno, dando lugar al denominado Síndrome de Ictericia Obstructiva. La mayoría de estos pacientes tienen antecedentes biliares, ya sea de cólicos biliares en reacción a ingestión de alimentos grasos y es característico, en el síndrome obstructivo por cálculos la presencia de dolor abdominal de tipo cólico ubicado en epigastrio o hipocondrio derecho, que precede a la aparición de coluria e ictericia de piel y escleras.

 Posteriormente, puede aparecer hipocolia. Se asocia a estado nauseoso y vómitos rebeldes. Puede prolongarse durante varias horas, y si se alivia con antiespasmódicos tiende a desaparecer precozmente. La ictericia es fluctuante, debido al mecanismo valvular que determina la obstrucción de la vía biliar por él o los cálculos flotantes que se desplazan y eventualmente se impactan.  Dado a esto estaríamos descartando coledocolitiasis ya que nuestra paciente en ningún momento presento cuadro ictérico obstructivo.

PLAN DE TRATAMIENTO

1.       ANTIBIOTICOTERAPIA:

IMIPENEM: El imipenem es un antibiótico beta-lactámico derivado de la tienamicina y es el primer miembro de la familia de los antibióticos carbapenem. El imipenem es principalmente bactericida. Inhibe la tercera y última etapa de la síntesis de la pared celular bacteriana mediante la unión a determinadas proteínas de unión de las penicilinas (PBPs) que se encuentran dentro de la pared celular bacteriana. El imipenem es activo frente una amplia variedad de organismos. Los organismos gram-positivas sensibles a imipenem incluyen Enterococcus faecalis, el grupo A, C, G y estreptococos, Streptococcus pneumoniae, el grupo D enterococos, así como los estafilococos productores o no de penicilinasa, y la Listeria monocytogenes. Además actúa contra los gérmenes gram-negativos, es por eso que se eligió este ATB por ser un antibiótico que amplio espectro. 

2.       COLECISTECTOMIA ABIERTA

PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS EN EMG - CIRUGÍA 

Drenaje de Absceso en zona lumbar. 

Paciente de 60 años de edad con un tiempo de enfermedad de 2 meses.

Mesa de mallo con 

Materiales para Sutura

Sutura en paciente mujer de 53 años que ingresa con herida cortante en dedo indice de mano izquierda. 

Curación y debridacion de tejido necrotico en paciente varón de 55 años con pie diabeto.

Cura quirúrgica de pie diabetico 

T.E: 15 dias.

Se visualiza área de necrosis en primer dedo de pie izquierdo.

INCIDENCIA N:06 

SIGNOS ECOGRAFICOS DE COLECISTITIS AGUDA CALCULOSA

1. Engrosamiento de la pared vesicular igual o mayor de 4 mm, frecuentemente estratificado.

2. aumento de la vascularidad  de la pared vesicular en el estudio doppler - color o realce tras administración de contraste.

3. Barro biliar y litiasis vesicular.

4. Vesícula biliar distendida, con un diámetro longitudinal mayor a 10 cm o transversal mayor de 5 cm. 

5. Murphy ecografico positivo (puede ser negativo en pacientes mayores, analgesia previa, ascitis por necrosis de la pared vesicular)

5. Liquido perivesicular. indicador de inflamación mas avanzada.

INCIDENCIA  N° 04

TRIANGULO DE CALOT

Es una región anatómica delimitada por el conducto hepático común, el conducto cístico, y el borde inferior del hígado.

CASO CLINICO 1

CASO CLÍNICO N| 01

Paciente varón de 56 años de edad con antecedentes quirúrgicos de hernia umbilical hace 15 años,  hernia inguinal izquierda hace 4 años y hernia inguinal derecha diagnosticada por primera vez hace 25 años, donde se le realizo hernioplastia inguinal derecha, después de 6 años volvió aparecer una masa en la misma zona inguinal derecha donde fue llevado al hospital santa rosa donde le diagnosticaron hernia inguinal recidivante siendo intervenido quirurgicamente "hernioplastia". paciente refiere que después de 2 años de la ultima intervención quirúrgica presenta una masa pequeña en región escrotal derecha que a medida del tiempo  aumentaba de tamaño y le dificultad para realizar actividades laborales motivo por el cual acude a consultorio de cirugía de este nosocomio donde se le solicita su pre quirúrgico para su intervención quirúrgica, ingresa con diagnostico de hernia inguino escrotal derecha.

 Hallazgos operatorios:

Post quirúrgico:
PO 2: Paciente presenta aumento de volumen en zona escrotal derecha con rubor , motivo por el cual se solicita una ecografia testicular.

Hallazgos ecograficos:

Posperatorio 11 se realiza debridacion de hematoma escrotal derecho encontrándose: coágulos de 100 cc y múltiples adherencias de tejido celular subcutáneo.

INCIDENCIA N°03 

TÉCNICA DE NYHUS PARA HERNIAS INGUINALES 

http://www.ascolcirugia.org/sites/default/files/revista/Vol15_No1_2000_Herniorrafia%20preperitonal%20t%C3%A9cnica%20de%20Nyhus.pdf?width=800&height=700&inline=true

INCIDENCIA 2

HERNIA INGUINAL RECIDIVANTE: 

Se denomina así a la hernia que aparece nuevamente después de haber sido intervenido quirurgicamente . La recidiva de una hernia se estima desde menos de 1% en centros especializados y hasta un 30%en la centros no especializados (30 pacientes de cada 100), de esto se deduce que el éxito de una operación de hernia depende casi exclusivamente de la pericia, el conocimiento de la técnica, y la experiencia del cirujano.

Factores de Hernia inguinal recidivante

Obesidad

Estreñimiento crónico

Enfermedades crónicas

Deficiencias nutricionales

Inflamación y edema de la herida quirúrgica o rechazo al material protésico o malla

La cirugía Laparoscópica, es la técnica quirúrgica recomendada para tratar las hernias recidivadas. El ingreso se hace a través del ombligo, se tuneliza con instrumentos especiales finos y se avanza con el equipo hasta llegar justo por debajo de la región inguinal afectada, se reducirá la hernia por tracción y se extenderá una malla de polipropileno de refuerzo la cual es fijada cuidadosamente. 

La ventaja de la vía Laparoscópica es que no utiliza el tejido cicatrizal debilitado y dañado que quedo en la primera intervención para realizar una nueva reparación.

CIRUGÍA GENERAL

Una cirugía es una especialidad médica que utiliza técnicas manuales e instrumentales operativas en un paciente, con el objetivo de investigar o tratar enfermedades o lesiones.

El objetivo de la cirugía es mejorar la función o la apariencia corporal. Al acto de realizar una cirugía se le puede llamar también procedimiento quirúrgico u operación, que puede ser efectuado a una persona, la duración dependerá del asunto a tratar, pudiendo ser de minutos a horas.

OBJETIVOS DE BLOGGER

1. Definir e investigar temas actuales acerca de la cirugia general y sus ramas.
2. Resolver casos clinicos de pacientes hospitalizados en el servicio de cirugia del Hospital Jorege Reategui Delgado.
3. Alcanzar mis logros en competencias mediante la realizacion de procedimientos quirurgicos tanto ambulatorios como en centro quirurgico del hospital Jorge Reategui Delgado.

¿Porque elegir hablar del Hospital Jorge Reategui Delgado?

Por ser el lugar donde me desempeño y laboro como interna de Medicina Humana y actualmente enconhtrarme en el ultimo servicio de Rotación - CIRUGÍA.

EN EL PERÚ: PIURA 

Año 2009 -2010 

Mediante convenios de CEPCEA, con el Hospital II “Jorge Reátegui Delgado” de EsSalud de Piura y con la Escuela de Postgrado de la Universidad nacional de Piura, además del Auspicio del Colegio Médico del Perú, se inicia el dictado del Primer Diplomado en Cirugía Laparoscópica. Hemos preparado 4 Cirujanos y 3 Ginecólogos, como instructores.

Siglo XXI: Cirugía Laparoscópica

La cirugia laparoscopica es una técnica quirúrgica que se practica a través de pequeñas escisiones, usando la asistencia de un sistema óptico que permite al equipo médico ver el campo quirúrgico dentro del paciente y actuar en él.

Se llama a estas técnicas mínimo-invasivas o de mínima invasión, ya que evitan los grandes cortes de bisturí requeridos por la cirugía abierta o convencional y posibilitan, por lo tanto, un periodo post-operatorio mucho más rápido y confortable.

DRENAJES QUIRÚRGICOS

Se entiende como drenaje quirúrgico, aquella maniobra operatoria que facilita la evacuación o expulsión liquida, semiliquida o gaseosa, situada en un tejido o cavidad hacia el exterior del organismo.

Este drenaje o evacuación se ve facilitado por la utilización de un tipo de material denominado dren o drenaje. De esta manera se evita acumulo en el organismo de sustancias tóxicas o nociva evitando el riesgo de infección, fenómenos compresivos o de éstasis local. Impiden, a su vez, la obliteración o cierre de espacios muertos que facilitaría el posterior acúmulo de secreciones o

colecciones (seromas, hematomas, etc). 

 TIPOS DE DRENAJES:

1. Drenajes abiertos. Generalmente se usan para drenar pequeñas colecciones (sangre, pus, seromas) muy localizadas, estableciendo una solución de continuidad entre la cavidad y la superficie cutánea.

Desventajas: 

• Pueden  facilitar la infección “fuera-dentro”. 
• Incapacidad para realizar la medición del drenaje del material que sale al exterior, ya que no asocia ningún procedimiento medible.

DREN PENROSE:  más utilizado en la práctica clínica. Es un tubo de goma de látex de pared muy fina colapsable, que se adapta perfectamente a la zona que debe drenar. El diámetro oscila entre 6 y 25 mm, con una longitud variable.

Su mecanismo de funcionamiento se basa en la fuerza de la capilaridad, y el drenaje se facilita alojándolo en la zona más declive de la cavidad a drenar, siendo conveniente su fijación a la piel mediante un punto de sutura. Se puede conectar a una bolsa de ostomía (permite visualizar y cuantificar el drenaje) o se puede tapar con gasas y un vendaje.

DRENAJE EN LAMINAS: Son láminas acanaladas, generalmente de

caucho, más duras que el penrose, pero con indicaciones similares.

DRENAJE CAPILAR: El empleo de gasa como método de drenaje ha sido frecuentemente utilizado ante colecciones superficiales en tejidos blandos muy localizados y de escaso volumen. La forma más frecuente de colocarlas consiste en tiras de gasa cubiertas por una compresa. Estas gasas deben cambiarse de forma  frecuente para evitar la infección fuera-dentro.

TUBOS DE DRENAJE: Este sistema consiste en tubos que sirven para drenar colecciones espesas en grandes cavidades o heridas profundas. Están formados por silicona, caucho o polietileno con un diámetro que oscila entre los 3 y los 15 mm. El mecanismo de funcionamiento se basa en el drenaje por gravedad. El tubo en T  de kehr es el más usado en la clínica.

2. Drenajes cerrados: Este tipo de drenaje se utiliza para evacuar colecciones de una forma rápida y eficaz, sobre planos de disección o en cavidades. Corresponden a drenajes rígidos de silicona o polivinilo conectados a sistemas de succión de diversos tipos. La presión que ejercen estos sistemas de drenaje, favorece el colapso de cavidades postquirúrgicas y la coaptación de tejidos vecinos a la vez que facilita el drenaje de cavidades anatómicas. De esta manera se dificulta el acúmulo de colecciones y la posibilidad de sobreinfección. 

DRENAJE TIPO REDON: Constituido por un tubo rígido multiperforado que se conecta a un tubo de succión o vacío que posibilita la aspiración de colecciones. Presenta como inconveniente la posibilidad de que ante la presencia de  hemorragias la sangre pueda coagularse en el interior del tubo de  pequeño calibre. 

Se exterioriza a través de una incisión diferente en la piel y se fija a la misma con un punto de sutura. 

DRENAJE TIPO JACKSON PRATT: Formado por un catéter de silicona muy flexible, blando y con múltiples perforaciones. Es muy útil ante intervenciones donde se producen amplios despegamientos (cirugía de la mama), con grandes acúmulos de colecciones serohemáticas o exudados inflamatorios. La ventaja que posee,  es que dada su naturaleza de catéter blando, el riesgo de

producir erosiones o perforaciones sobre tejidos próximos es menor. 

3. DRENAJES ASPIRATIVOS: este tipo de dren requiere un sistema de succión lo suficientemente rígido como para no colapsarse por la presión negativa, manteniendo su luz intacta, pero debe ser lo suficientemente blando como para no lastimar al individuo. Es importante la fijación del dispositivo para evitar su desplazamiento, que puede hacerse mediante un punto de sutura con material no absorbible.